ยืมอุปกรณ์ทางการแพทย์

ยืมอุปกรณ์ทางการแพทย์

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อความถูกต้อง

ข้อมูลผู้ประสานงาน
ข้อมูลผู้ป่วย

ที่อยู่ผู้ป่วย (สำหรับติดตามเยี่ยมบ้าน)

แบบประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (ADL / Barthel Index)

ตอบทั้ง 10 ข้อ ระบบจะคำนวณคะแนนรวมให้อัตโนมัติ (คะแนนเต็ม 20)

# กิจกรรม ระดับความสามารถ
1 รับประทานอาหาร
2 ล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวด
3 ลุกนั่ง/ย้ายตัวจากเตียงไปเก้าอี้
4 การใช้ห้องน้ำ
5 การอาบน้ำ
6 การเคลื่อนที่ในบ้าน/ระยะทางราบ
7 การสวมใส่เสื้อผ้า
8 การขึ้นลงบันได 1 ชั้น
9 การกลั้นการถ่ายอุจจาระ
10 การกลั้นปัสสาวะ
คะแนนรวม ADL: – / 20
ข้อมูลญาติที่ติดต่อได้
เลือกประเภทอุปกรณ์ที่ต้องการยืม (เลือกได้มากกว่า 1 ประเภท) *
ถัง+เกย์ออกซิเจน
6 พร้อมใช้ / 10 เครื่องทั้งหมด
ถัง+เกย์ออกซิเจน
ที่นอนลม
17 พร้อมใช้ / 46 เครื่องทั้งหมด
ที่นอนลม
รถเข็น
1 พร้อมใช้ / 11 เครื่องทั้งหมด
รถเข็น
เครื่องดูดเสมหะ
10 พร้อมใช้ / 85 เครื่องทั้งหมด
เครื่องดูดเสมหะ
เครื่องผลิตออกซิเจน
3 พร้อมใช้ / 158 เครื่องทั้งหมด
เครื่องผลิตออกซิเจน
เตียง
1 พร้อมใช้ / 123 เครื่องทั้งหมด
เตียง
เครื่องช่วยหายใจ
1 พร้อมใช้ / 2 เครื่องทั้งหมด
เครื่องช่วยหายใจ
ข้อมูลการยืม
กลับหน้าแรก