ยืมอุปกรณ์ทางการแพทย์

ยืมอุปกรณ์ทางการแพทย์

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อความถูกต้อง

ข้อมูลผู้ประสานงาน
ข้อมูลผู้ป่วย

ที่อยู่ผู้ป่วย (สำหรับติดตามเยี่ยมบ้าน)

ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (ADL)

ข้อมูลญาติที่ติดต่อได้
เลือกประเภทอุปกรณ์ที่ต้องการยืม (เลือกได้มากกว่า 1 ประเภท) *
ถัง+เกย์ออกซิเจน
1 พร้อมใช้ / 8 เครื่องทั้งหมด
ถัง+เกย์ออกซิเจน
ที่นอนลม
0 พร้อมใช้ / 16 เครื่องทั้งหมด
ที่นอนลม
รถเข็น
0 พร้อมใช้ / 3 เครื่องทั้งหมด
รถเข็น
เครื่องดูดเสมหะ
0 พร้อมใช้ / 66 เครื่องทั้งหมด
เครื่องดูดเสมหะ
เครื่องผลิตออกซิเจน
1 พร้อมใช้ / 151 เครื่องทั้งหมด
เครื่องผลิตออกซิเจน
เตียง
2 พร้อมใช้ / 72 เครื่องทั้งหมด
เตียง
เครื่องช่วยหายใจ
0 พร้อมใช้ / 0 เครื่องทั้งหมด
เครื่องช่วยหายใจ
ข้อมูลการยืม
กลับหน้าแรก